湖南省株洲市人民政府


株洲市人民政府关于印发株洲市城镇职工基本医疗保险办法的通知


各县市区人民政府，市政府各局委办、各直属机构，各有关单位：
　　《株洲市城镇职工基本医疗保险办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二○一一年四月十八日


株洲市城镇职工基本医疗保险办法


第一章　总则

　　第一条　为保障城镇职工基本医疗，完善基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）及国家和省的有关规定，结合本市实际情况，制定本办法。
　　第二条　本办法适用于本市行政区域内（暂不包括铁路运输系统和电力系统）的各类企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其在职职工和退休人员（以下统称参保人员）。
　　第三条　我市城镇职工基本医疗保险实行基金统一管理，政策统一标准,市级统筹，分级管理。市区用人单位（含城区乡镇）及其职工的医疗保险由市劳动和社会保障部门直接管理并组织实施，各县（市）用人单位（含城区乡镇）及其职工的医疗保险由各县（市）劳动（人事）和社会保障部门直接管理并组织实施。用人单位及其职工按照属地管理原则，参加所在统筹区的基本医疗保险。
　　第四条　建立城镇职工基本医疗保险基金。城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人医疗帐户相结合；对暂不能按规定比例足额缴纳基本医疗保险费的用人单位和个人，可实行住院医疗保险统筹，不建立个人帐户。
　　第五条　建立有利于引导参保患者“首诊在社区、小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局，合理引导参保人员到基层医疗机构就诊，进一步缓解“看病难、看病贵”问题。

第二章　医疗保险费征缴

　　第六条　用人单位应当按照国家、省、市的有关规定，到所在地医疗保险经办机构办理医疗保险参保登记手续。
　　第七条　基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月按规定共同缴纳。
　　用人单位的缴费费率为上年度本单位职工工资总额的7%。职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%。
　　按照规定由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员不缴纳基本医疗保险费。
　　缴费工资总额按国家统计局规定列入工资统计的项目计算。
　　以单建住院统筹、不建个人帐户形式参保的用人单位的缴费费率为5%，职工个人不缴费。
　　灵活就业人员以上上年度统筹地区职工平均工资为基数，按5%的费率缴纳,不建立个人帐户。
　　第八条　用人单位职工年平均工资总额为全市上年度职工年平均工资总额的300%以上部分不作缴费基数，也不作为核定个人帐户的基数。低于60%的，以60%为基数缴纳职工基本医疗保险费。
　　第九条　基本医疗保险费（含个人缴纳部分），由用人单位委托单位开户银行代扣，或直接向医疗保险经办机构缴纳。职工个人缴纳的部分，由用人单位从其本人工资中代为扣缴。
　　第十条　用人单位基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自变更之日起30日内，到原参保登记机构办理变更登记手续。
　　用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产、终止时，应当在30日内办理变更手续，并按照国家、省、市有关规定优先预留并清缴基本医疗保险费。
　　第十一条　用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政、税务等部门规定的渠道列支。基本医疗保险费不计征各种税费。职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基数。
　　用人单位不得以为职工缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。
　　第十二条　用人单位参保人员办理退休手续时，基本医疗保险缴费年限须男满30年、女满25年，实际缴费年限不低于10年，退休后方可享受基本医疗保险待遇。其中，2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗保险缴费年限。缴费年限不足的，应当一次性以用人单位当年的医疗保险缴费标准缴纳不足年限（按月计算）的基本医疗保险费。
　　第十三条　建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）人员基本医疗保障关系转移接续制度，具体办法由劳动和社会保障部门另行制定。

第三章　基本医疗保险基金与管理

　　第十四条　基本医疗保险基金由下列资金构成：
　　（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；
　　（二）个人缴纳的基本医疗保险费；
　　（三）基本医疗保险基金的利息；
　　（四）上级补助收入；
　　（五）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。
　　第十五条　基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户金。统筹基金和个人帐户金实行分开运行、分别核算，不得互相挤占。
　　第十六条　个人帐户金由职工个人缴纳的基本医疗保险费和按一定比例从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入部分构成。
　　（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户。
　　（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入参保人员个人帐户：
　　45岁（含45岁）以下的按本人上年度工资收入的0.7%划入；
　　46岁以上到退休前的按本人上年度工资收入的1.2%划入；
　　退休人员按单位上年度职工年平均工资的3.4%划入，但本人退休金高于缴费单位上年度职工平均工资的，以本人上年度退休金为基数划入。
　　在职职工以当年1月1日作为个人帐户划入比例的年龄分界日。
　　第十七条　个人帐户金用于支付在社区卫生服务中心等医疗机构发生的门诊医疗费、协议零售药店的购药费用和住院医疗费中的个人自负部分。个人帐户的本金和利息为个人所有。个人帐户金一般不得提取现金，可以结转使用和依法继承。参保人跨统筹区转移或退休后长期在异地居住并办理了异地安置手续的，个人帐户金可随之转移，无法转移的，将个人帐户金退给本人。
　　参保人员死亡后，个人医疗帐户余额可由继承人继续使用或一次性支付给继承人。
　　第十八条　实行医疗保险卡管理向社会保障卡管理过渡的办法。个人帐户金由医疗保险经办机构直接划拨到社会保障卡中。社会保障卡可用于医疗（生育）保险缴费、就诊、购药、个人信息查询、变更及享受待遇等医疗保险业务。
　　第十九条　用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第十六条第二款规定划入职工个人帐户外，其余部分全部纳入基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金用于支付参保人员住院、特殊病种门诊医疗费。
　　第二十条　参保人员跨统筹区转移医疗保险关系时，统筹基金部分不予转移。
　　第二十一条　基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。
　　第二十二条　建立基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
　　第二十三条　医疗保险经办机构所需的人员经费、公用经费、专项经费和经办业务经费，不得从基金中提取，由同级财政部门按规定在预算中安排。对于基金征缴、网络维护、医疗保险卡和医保手册、银行手续费及基金征缴考核奖励等与医疗保险有关的其它必要专项支出由市财政部门、市劳动和社会保障部门共同商定，报市人民政府批准安排。
　　第二十四条　基本医疗保险基金的银行计息办法按国务院有关规定执行。当年筹集的部分，按城乡居民活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按城乡居民三个月期整存整取银行存款利率计息；存入医疗保险财政专户的积累基金，比照城乡居民三年期零存整取储蓄存款利息计息，并不得低于该档次利率水平。
　　第二十五条　建立基本医疗保险基金监督机制。劳动和社会保障部门与财政部门要加强医疗保险基金的监督管理；审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。医疗保险经办机构按照社会保险基金的管理要求接受社会的监督。

第四章　基本医疗保险待遇

　　第二十六条　用人单位办理医疗保险参保手续后，参保人员从用人单位开始缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。
　　用人单位和职工未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，参保人员停止享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工补足基本医疗保险费本金和滞纳金后，参保人员从缴费的下月起恢复享受基本医疗保险待遇。
　　灵活就业参保人员因本人原因未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，停止享受基本医疗保险待遇。3个月内补足基本医疗保险费本金和利息的，从缴费的下月起恢复享受基本医疗保险待遇，但本结算年度内个人自负比例提高10%；逾期3个月未缴费的，从补足基本医疗保险费本金和利息的下月起恢复享受基本医疗保险待遇，但本结算年度内个人自负比例提高15%。
　　因用人单位原因中断缴费的，参保人员在中断缴费期间发生的医疗费用除应由个人承担的部分外，其余医疗费用由用人单位承担。因个人原因中断缴费的，中断缴费期间发生的医疗费用由个人承担。
　　第二十七条　参保人员在社区卫生服务中心等医疗保险定点医疗机构和协议零售药店发生的门诊医疗费、药费，从个人帐户中支付，超支自理。
　　第二十八条　参保人员住院发生的医疗费用，医疗保险统筹基金的起付标准为：年度内第一次住院，社区卫生服务中心100元；三类收费标准医院500元；二类收费标准医院700元；一类收费标准医院900元。年度内二次及二次以上住院，社区卫生服务中心100元、三类收费标准医院400元、二类收费标准医院500元、一类收费标准医院600元。
　　第二十九条　参保人员住院发生的“三个目录”范围内的医疗费用，8000元以下的个人自负比例：社区卫生服务中心、三类收费标准医院、二类收费标准医院、一类收费标准医院分别为8%、10%、12%、14%。8000以上，30000元以下的个人自负比例：社区卫生服务中心、三类收费标准医院、二类收费标准医院、一类收费标准医院分别为6%、8%、10%、12%。30000元以上，60000元以下的个人自负比例：社区卫生服务中心、三类收费标准医院、二类收费标准医院、一类收费标准医院分别为4%、6%、7%、8%。退休人员按以上自负比例的70%执行。“三个目录”外的医疗费用，由个人自负。
　　第三十条　实行由个人帐户金管理向门诊统筹管理过渡的办法。逐步将基本医疗保险普通门诊、特殊病种门诊、家庭病床和康复治疗集中纳入社区卫生服务中心定点管理。具体办法由市劳动和社会保障部门另行制定。
　　第三十一条　一个保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付参保人员的住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用的累计最高支付限额为60000元。
　　第三十二条　起付标准以下的医疗费用由个人自负。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和个人分别按比例承担。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
　　医疗保险统筹基金支付参保人员的医疗费用，应当符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施范围和支付标准（以下简称“三个目录”）等相关规定。
　　第三十三条　参保人员因病情确需转诊转院治疗的，按逐级转诊转院的原则办理转诊转院手续。转往市外住院治疗的，须经市内具备转诊转院条件的定点医疗机构同意并办理转院手续后，报医疗保险经办机构备案。
　　转诊转院至统筹地区外医院住院的，其住院医疗费用先个人自负20%。余下部分再按第二十八条、第二十九条和第三十二条的规定结算。
　　第三十四条　参保人员住院治疗期间确需实施特殊检查和特殊治疗，如彩色B超、CT、ECT、核磁共振、动态心电图等，以及安装普及型人工器官、心脏起博器的医疗单项费用，个人自负比例按省相关规定和标准执行。
　　对不符合检查指征，且已有明确诊断，病人要求重复检查的，检查费用全部由个人自负。
　　第三十五条　门诊紧急抢救后转住院治疗或死亡的，3天以内发生的医疗费用纳入住院费用结算。参保人员到社区卫生服务机构急诊留观治疗后转入其它医院住院治疗的，转诊前3天内的留观费用在社区卫生服务中心纳入医疗保险基金结算。
　　第三十六条　参保人员患恶性肿瘤等特殊病种，经申请鉴定符合特殊病种门诊条件并办理了特殊病种门诊核定手续的，其门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。特殊病种门诊管理办法由劳动和社会保障部门制定。
　　第三十七条　参保人员退休后回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活1年以上，并取得当地公安机关认定的居住证明的人员，可向医疗保险经办机构申请办理医疗保险异地安置手续。
　　异地安置退休人员应在其居住地的统筹区内确定2-3家不同级别定点医疗机构作为其定点住院及特殊病种门诊治疗医院，并报医疗保险经办机构备案。
　　异地安置退休人员在异地确定的医院住院时，应在3日内(节假日顺延)通知医疗保险经办机构登记备案。其医疗费先由个人垫付，省外的出院后6个月内、省内的出院后3个月内携相关资料到医疗保险经办机构按参保地统筹区参保人员住院报销政策结算。　　
　　第三十八条　参保人员因公出差或法定假期以及探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭所在地定点医疗机构的医疗费用有效单据、费用清单、出院小结及用人单位证明，按第三十三条规定报销。
　　第三十九条　参保人员失业后的医疗费用，从失业登记之日起，按失业保险有关规定执行。
　　第四十条　有下列情形之一的，参保人员就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：
　　（一）自杀、自残的（精神病除外）；
　　（二）斗殴、酗酒、吸毒及犯罪或者治安违法行为所致伤病的；
　　（三）交通事故、医疗事故等所致伤病的；
　　（四）未经批准在非定点医疗机构就医或者在非协议特门药店购药的；
　　（五）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；
　　（六）属于工伤保险或者生育保险支付范围的；
　　（七）其他按有关规定不予支付的情形。

第五章　医疗保险服务管理

　　第四十一条　基本医疗保险实行定点医疗机构和协议零售药店管理。
　　建立定点医疗机构资格年审制度和诚信等级评定制度，对定点医疗机构进行定期考核。建立定点医疗机构进退机制、奖惩机制。建立经办机构与定点医疗机构医疗费用付费方式的协商谈判机制。建立定点医疗机构费用信息公布制度、违规行为举报制度和参保人员满意度调查制度。
　　第四十二条　定点医疗机构由具备卫生行政部门许可的医疗机构提出申请，由市、县（市）劳动（人事）和社会保障部门审批确定。同级医疗保险经办机构按照方便参保人员就医的原则，确定定点医疗机构。
　　协议零售药店由持有药品监督行政部门颁发的《药品经营许可证》、工商行政管理部门颁发的《营业执照》，取得GSP认证证书、且正式经营3个月以上的药店提出申请，由医疗保险经办机构按照方便参保人员购药的原则确定。
　　第四十三条　医疗保险经办机构对定点医疗机构和协议零售药店实行服务协议管理。由医疗保险经办机构与定点医疗机构和协议零售药店签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
　　凡未取得定点资格或未与经办机构签订服务协议的医疗机构和零售药店，不得开展基本医疗保险的医疗服务业务。
　　第四十四条　参保人员因病需要治疗时，应当持本人的《株洲市城镇职工基本医疗保险手册》和医疗保险卡到定点医疗机构就医。
　　第四十五条　参保人员住院治疗办理出院手续时，应由个人自负的医疗费用由个人与医疗机构结算；应由统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与医疗机构结算。具体结算办法，由市劳动和社会保障部门会同市卫生、财政部门制定。
　　第四十六条　参保人员使用医疗保险卡内的个人帐户金结算的医药费用，由定点医疗机构和协议零售药店按月与医疗保险经办机构结算。
　　第四十七条　定点医疗机构和协议零售药店为参保人员提供服务时，应认真执行有关政策规定，自觉规范服务行为，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。定点医疗机构应严格遵守卫生部门规定的医疗诊治技术规范，严禁滥用大型物理检查、开大处方、随意放宽出、入院指征和重症监护病房（复苏室、ICU、CCU等）的入住标准；定点医疗机构应为住院的参保人员提供住院医疗费用每日清单，严格控制自费药品、医用耗材、特殊诊疗项目的使用比例，必须使用时应事先书面告知并征得患者或其家属的同意。未经参保人员或家属认可的，参保人员或家属有权拒付发生的医疗费用。
　　第四十八条　加强医疗保险网络系统建设，实现医疗保险经办机构与社区卫生服务中心等定点医疗机构计算机联网，参保人员健康医疗信息共享，医疗费用直接结算。完善社区劳动保障平台建设，发挥社区劳动保障平台在医疗保险管理中的作用，相关部门协调做好医疗保险参保人员的社区管理。

第六章　补充医疗保障

　　第四十九条　在实行基本医疗保险的基础上，建立城镇职工补充医疗保险制度。实行大病医疗互助和公务员医疗补助，进一步减轻参保人员的医疗费用负担。
　　第五十条　用人单位和个人办理基本医疗保险参保登记手续时，应同时办理参加大病医疗互助手续。
　　大病医疗互助费缴纳标准由劳动和社会保障部门会同财政部门确定。
　　第五十一条　一个保险年度内，大病医疗互助最高支付限额为120000元。
　　参保人员发生的住院医疗费用，年度累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，在大病医疗互助最高支付限额以内，由大病医疗互助金按94%的标准支付。
　　大病医疗互助的实施办法由劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。
　　第五十二条　公务员医疗补助办法由劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。
　　第五十三条　建立大额医疗费用补助和医疗救助制度，相关部门应当采取措施，多方筹集资金，解决困难群体的医疗问题。
　　对患有重大疾病，医疗费用超过最高支付限额的特殊困难参保人员，由城镇职工基本医疗保险统筹基金给予适当补助，具体补助办法由市劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。
　　符合本市城镇居民家庭最低生活保障标准的人员，无生活来源的人员，无劳动能力的人员，无法定赡养、抚养人或者法定赡养、抚养人没有赡养、扶养能力的人员，以及优抚对象，按照国家、省、市的有关规定，享受相应的医疗救助，救助经费按规定渠道解决。
　　第五十四条　用人单位可建立补充医疗保险制度。企业或者自收自支事业单位缴纳补充医疗保险费和自行建立补充医疗保险制度的费用，在本单位上年度工资总额4％以内的部分，按财务有关规定列支；财政核补事业单位的补充医疗保险经费在本单位上年度工资总额4％以内的部分，在事业支出或者经营支出的社会保障费中列支。财务处理与税收规定不一致的，按税收规定在计算企业所得税时作纳税调整处理。其他用人单位补充医疗保险经费的列支渠道参照执行。
　　鼓励用人单位与商业医疗保险机构合作，采取多种方式提高医疗保险待遇，满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。
　　第五十五条　积极探索以政府集中统一购买其他医疗保障服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办大额医疗费用补助、医疗救助、大病医疗互助等医疗保障管理服务。
　　第五十六条　参保人员医疗费用负担过重的，用人单位应当通过其他保障措施帮助解决。

第七章　医疗保险管理机构及职责

　　第五十七条　市劳动和社会保障部门负责全市城镇职工基本医疗保险工作，负责本办法的组织实施。
　　区、县（市）劳动（人事）和社会保障部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和服务工作。
　　第五十八条　劳动和社会保障部门负责贯彻执行并组织实施医疗保险的法律、法规和有关规定；研究制定医疗保险的配套政策、发展规划和有关标准；审核同级医疗保险经办机构编制的医疗保险基金预、决算；监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险基金的支付；监督检查定点医疗机构、协议零售药店执行基本医疗保险政策规定的情况。
　　第五十九条　市、县（市）医疗保险经办机构承担以下职责：
　　（一）办理统筹地区范围内城镇职工基本医疗保险及补充医疗保险事务；
　　（二）医疗保险费的征缴及医疗保险基金的支付、管理和稽核；
　　（三）编制医疗保险基金预、决算，审核支付医疗保险费；
　　（四）建立和管理基本医疗保险个人帐户；
　　（五）对定点医疗机构、协议零售药店实行医疗保险服务协议管理；
　　（六）协助劳动和社会保障行政部门对定点医疗机构、协议零售药店执行基本医疗保险政策、规定及服务协议等情况进行指导、监督、检查和考核，对考核较差或者违约、违规的医疗机构或零售药店，根据医疗保险有关规定和服务协议的约定给予处理；
　　（七）定期向社会公布参保人员在定点医疗机构发生的医药费用总体情况；
　　（八）对医疗保险基金收支、参保人员医疗费用等情况进行统计分析；
　　（九）向用人单位和参保人员提供医疗保险查询、咨询服务；
　　（十）国家、省和本市规定的其他职责。
　　第六十条　财政部门负责医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责医疗保险基金财政专户核算和审核医疗保险经办机构编制的预、决算，按时拨付医疗保险基金支出帐户所需资金和医疗保险经办机构的经费。
　　第六十一条　审计部门依法对医疗保险基金收入、支出和使用情况进行审计监督。
　　第六十二条　卫生、物价、食品药品监督、工商、民政、人事、教育、工会、残联等有关部门，按照各自职责协同实施本办法。

第八章　法律责任

　　第六十三条　劳动和社会保障部门会同有关部门对违反城镇职工基本医疗保险政策的行为依法进行查处。应追回的各种医疗费用，属个人责任的由个人承担，用人单位代追、代扣、代缴。属于单位责任的由单位承担。处罚所得和追回的医疗费用全部进入医疗保险基金。
　　第六十四条　用人单位有下列行为之一的，由劳动和社会保障行政部门按照《中华人民共和国社会保险法》规定给予处罚：
　　（一）不如实填报参保职工基本情况，少报、漏报职工工资的；
　　（二）无正当理由不按期缴纳职工基本医疗保险费，造成参保人员基本医疗保险待遇不能落实的；
　　（三）其他违反城镇职工基本医疗保险管理规定的行为。
　　第六十五条　参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；情节严重，未构成犯罪的，由公安部门按照《治安管理处罚法》处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
　　第六十六条　医疗保险经办机构根据管理服务的需要，应与定点医疗机构签订服务协议，规范医疗服务行为。定点医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。定点医疗机构有下列行为之一的，由医疗保险经办机构向其追回已支付的医疗费用并给予不合理费用2-5倍扣付。属于定点医疗机构责任的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
　　（一）将未参加医疗保险人员的医疗费用由医疗保险统筹基金支付的；
　　（二）将应当由个人负担的医疗费用转由医疗保险统筹基金支付的；
　　（三）将不符合住院标准的病人安排住院治疗；伪造病历挂名住院、分解住院；故意延长病人住院时间；将不符合出院标准的参保人员安排出院；不遵守转院规定；不合理重复使用大型设备为参保人员检查的；
　　（四）将属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人支付的；
　　（五）将不属于基本医疗保险基金支付的医疗费用转由医疗保险统筹基金支付的；
　　（六）采取不正当手段获取医疗保险基金的。
　　第六十七条　协议零售药店有下列行为之一的，由医疗保险经办机构向其追回已支付的费用，视情节轻重停止服务协议6-24个月或终止服务协议；责任人构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
　　（一）将不属于基本医疗保险基金支付范围的费用由医疗保险基金支付的；
　　（二）为非协议零售药店或其它非定点医疗机构代刷医疗保险个人帐户卡的；
　　（三）其他违反基本医疗保险管理规定和服务协议约定的行为。
　　第六十八条　医疗保险经办机构工作人员有违反下列行为之一的，由医疗保险行政主管部门责令其改正，并对负责人、直接责任人分别追究行政责任。构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任：
　　（一）擅自减、免或增加用人单位或个人应当缴纳的医疗保险费的；
　　（二）不按规定审核用人单位、参保人员的缴费工资基数；违反医疗保险基金使用管理规定，造成医疗保险基金损失的；
　　（三）贪污、挪用医疗保险基金的；
　　（四）擅自更改医疗保险待遇的；
　　（五）违反医疗保险政策规定的其他行为。

第九章　附则

　　第六十九条　市劳动和社会保障部门应会同相关部门根据本办法制定相应的管理规定与本办法同步实施。
　　第七十条　市劳动和社会保障部门应根据上级规定和我市经济发展水平以及医疗保险制度运行情况，与市财政部门会商后，适时对用人单位和个人基本医疗保险费缴费费率、大病医疗互助费标准、个人帐户金划入比例、基本医疗保险和大病医疗互助最高支付限额、参保人员住院起付标准及自负比例等提出适当调整建议，报市人民政府批准后执行。
　　第七十一条　离休干部、老红军的医疗保障按《株洲市离休干部医药费统筹管理办法》执行。
　　第七十二条　各县（市）根据本办法制定相应的管理规定。
　　第七十三条　本办法自2011年7月1日起施行。本办法实施前制定的有关医疗保险和医疗管理规定与本办法相抵触的，以本办法为准。






正确理解交通事故认定原则和安全原则

邵军 孟民民 郭新民


《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》（以下简称《道路交通安全法实施条例》）第九十一条规定了交通事故的认定原则“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任”。

《中华人民共和国道路交通安全法》（以下简称《道路交通安全法》）出台后，很多人在处理事故时因翻腾完整部交安法也找不到一条能套得上当事人行为违反了的法律法规而懊恼，其实交通事故中的过错行为不一定是违法行为。理由是：交安法第二十二条一款有所规定：“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”。由此不难看出，驾驶人造成事故的行为可能是因不遵守道路交通安全法律法规的规定而造成，也可能是因不按操作规范安全驾驶或不文明驾驶而造成的。所以交通事故中的过错行为不一定是违法行为，但违法行为一定是过错行为。

还有一种理解是：第九十一条的规定中，过错就是违反交通安全法律的行为，否则，不能用来认定交通事故责任。

笔者同意第二种意见。



理由一：新法扩大了交通事故范围



《道路交通事故处理办法》中所管辖的道路交通事故是指“（第二条）车辆驾驶人员、行人、乘车人以及其他在道路上进行与交通有关活动的人员，因违反《中华人民共和国道路交通管理条例》和其他道路交通管理法规、规章的行为（以下简称违章行为），过失造成人身伤亡或者财产损失的事故”。

《道路交通安全法》第一百一十九条“本法中下列用语的含义：（五）‘交通事故’，是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。这与“道路交通事故”相比较，有了明显变化，要件为车辆、道路、过错或意外、后果。用车辆拟人化，代替人作为主体，用过错代替当事人道路交通违法行为，增加了“在道路上”和“意外”这两个要件。新法客观上扩大了交通事故的范围。由于在意外交通事故中，各方当事人均无过错，所以，各方当事人都不应该承担交通事故责任。为了适应这个变化，在事故认定原则的表述中，“行为对发生交通事故所起的作用”就是适应这个变化的结果。



理由二： 事故成因的要求



《道路交通安全法》第七十三条规定“公安机关交通管理部门应当根据交通事故现场勘验、检查、调查情况和有关的检验、鉴定结论，及时制作交通事故认定书，作为处理交通事故的证据。交通事故认定书应当载明交通事故的基本事实、成因和当事人的责任，并送达当事人”。

从这个规定来看，《交通事故认定书》应该包含“交通事故的基本事实、成因和当事人的责任”。而交通事故成因是指“事故处理部门对现场勘验、检查、调查、检验、鉴定等所收集到的交通事故证据进行审查、研究、查明交通事故发生的时间、地点、车辆、物品、道路及环境情况、当事人的基本情况和生理精神状况、死亡人员的死亡原因、当事人的具体过错等基本事实，分析交通事故发生的主客观方面的原因，在此基础上提出当事人责任的专业性论断”。这个过程就是交通事故成因分析。由于《交通事故认定书》中“成因”处于核心地位，所以，对于“过错”的理解应该紧紧依据“交通事故成因分析”来进行分析。由于在对交通事故进行成因分析的过程中，我们首先必须在全面审查当事各方的交通活动的过程中，遴选出交通违法行为，然后，才能进一步分析这些违法行为在发生事故中有没有作用，以及这些违法行为的严重程度。所以，按照这个思路，笔者以为，《道路交通安全法实施条例》第九十一条规定中的“行为”应该是交通事故成因分析中的行为，这里的过错，就应该是违法行为。



二十二条一款不能认定交通事故责任



在《道路交通安全法》起草中，公安部对《中华人民共和国道路交通管理条例》（以下简称《道路交通管理条例》）中第七条二款“遇到本条例没有规定的情况，车辆、行人必须在确保安全的原则下通行”的“安全原则”的规定持否定态度。所以，在《道路交通安全法》中，对“安全原则”的使用附加了相当的条件。对于“安全驾驶、文明驾驶”规定中附加了“按照操作规范”为前提。由于没有成文的操作规范，所以，本条不能用来认定交通事故责任。

类似于二十二条一款的规定在《道路交通安全法》中还有三十八条“在没有交通信号的道路上，应当在确保安全、畅通的原则下通行”和第四十二条“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。夜间行驶或者在容易发生危险的路段行驶，以及遇有沙尘、冰雹、雨、雪、雾、结冰等气象条件时，应当降低行驶速度”。笔者以为，这些原则性的规定应该通过相关的具体条文体现，所以，不能用来认定驾驶人的交通事

分析《道路交通安全法》的安全车速

《道路交通安全法》第四十二条一款规定“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速”。《道路交通安全法实施条例》第四十五条规定“机动车在道路上行驶不得超过限速标志、标线标明的速度。在没有限速标志、标线的道路上，机动车不得超过下列最高行驶速度：（一）没有道路中心线的道路，城市道路为每小时30公里，公路为每小时40公里；（二）同方向只有1条机动车道的道路，城市道路为每小时50公里，公路为每小时70公里”。

《道路交通安全法》四十二条二款规定“夜间行驶或者在容易发生危险的路段行驶，以及遇有沙尘、冰雹、雨、雪、雾、结冰等气象条件时，应当降低行驶速度”。《道路交通安全法实施条例》第四十六条规定“机动车行驶中遇有下列情形之一的，最高行驶速度不得超过每小时30公里，其中拖拉机、电瓶车、轮式专用机械车不得超过每小时15公里：（一）进出非机动车道，通过铁路道口、急弯路、窄路、窄桥时；（二）掉头、转弯、下陡坡时；（三）遇雾、雨、雪、沙尘、冰雹，能见度在50米以内时；（四）在冰雪、泥泞的道路上行驶时；（五）牵引发生故障的机动车时”。

由以上的分析，《道路交通安全法实施条例》中的第四十五条和第四十六条，就是《道路交通安全法》第四十二条的具体规定，所以，直接引用《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条认定交通事故责任是错误的。